當前位置: 首頁 醫保局 部門文件 正文
窄屏瀏覽

關于明確城鄉居民醫保門診特殊疾病管理工作的通知

來源:鎮安縣政府 發布時間:2020-03-16 16:29 作者:醫保局 發布人:醫保局
索 引 號 zaxybj-2020-00003 主題分類
發布機構 醫保局 發文日期 2020-03-16
名  稱 關于明確城鄉居民醫保門診特殊疾病管理工作的通知
文  號 主 題 詞 城鄉 居民 醫保 門診 特殊 疾病 管理 的通知
 

各定點醫療機構,縣醫保經辦機構

根據商洛市醫療保障局、市財政局、市衛生健康委員會《商洛市城鄉居民門診慢特病統籌辦法》(商醫保發〔201950號)、商洛市醫療保障事業管理局《關于我市統一城鄉居民經辦有關問題的通知》(商醫保事業發〔20202號)文件精神,結合我縣實際,現將相關事項通知如下。

一、門診特殊疾病管理報銷病種

目前,納入城鄉居民基本醫療保險支付范圍的門診特殊疾病共22種,具體病種為:1.原發性高血壓??;2.糖尿??;3.慢性阻塞性肺疾??;4.精神分裂癥;5.惡性腫瘤放化療(含門診治療藥物);6.慢性腎功能衰竭腹膜透析、血液透析;7.器官移植術后服用抗排斥藥;8.白血??;9.苯丙酮尿癥;10.帕金森??;11.阿爾茨海默??;12.塵肺??;13.腦性癱瘓;14.血友??;15.動脈血管內支架植入術后;16.肝硬化(失代償期);17.耐藥肺結核;18.再生障礙性貧血;19.腦梗塞后遺癥;20.腦出血后遺癥;21.慢性活動性肝炎;22.系統性紅斑狼瘡(詳見附件1。

二、門診特殊疾病申報及鑒定

()建立縣級門診特殊疾病鑒定專家庫

從縣醫院、中醫院、婦保院三家醫院抽選具備副主任醫師以上資質人員組建門診特殊疾病鑒定專家庫。

(二)申報資料。①《商洛市城鄉居民醫保門診特殊疾病鑒定申報表》(詳見附件2);②近兩年最后一次在二級及以上醫院住院病歷復印件;③近期檢查報告單;④身份證復印件。

(三)審核鑒定程序

鎮(辦)中心衛生院(含各分院):收集資料、初審、上報。

縣醫保經辦機構:組織專家進行鑒定,每年三月、六月、九月、十二月分別鑒定一次。鑒定后不符合門診特殊疾病標準的資料退回各鎮(辦)衛生院,由鎮(辦)衛生院及時通知申請人并做好解釋。申請人對審核結論不服的,可向縣醫保局申請復審。

鎮村公示:鑒定通過的門診特殊疾病對象由所在地衛生院負責在鎮辦、村(社區)公示7天,接受社會監督,對公示結果有異議的,可向縣醫保經辦機構舉報,舉報電話:0914-5338636。

入網登記確認:經鑒定合格且公示無異議的,縣醫保經辦機構以文件形式通知到各鎮(辦)衛生院,并報市醫保經辦機構備案。同時,由鎮(辦)衛生院負責發給患者門診特殊疾病治療通知書(詳見附件3,并將轄區享受對象相關信息錄入到醫保門診特殊疾病管理系統。

三、門診特殊疾病待遇支付程序

(一)報銷材料。①門診特殊疾病治療通知書;②具有藥品名稱、規格、數量、金額的有效發票,否則需門診處方;③身份證(或醫??ǎ陀〖?;④銀行卡及開戶人身份證復印件。

(二)享受待遇

符合條件的參?;颊咴谙硎艽銎趦?,原則上一年持報銷資料到戶口所在地鎮(辦)衛生院辦理報銷一次,亦可按季度報銷。為了減輕腎透析患者的經濟壓力,腎透析患者申報鑒定后,在縣內定點醫療機構就醫的先掛賬,經辦機構一年與醫療機構結算一次。

(三)報銷標準

1.門診特殊疾病參?;颊咴诤炗唴f議的定點醫(藥)機構或市外聯網結算醫療機構發生的政策范圍內門診醫療費用,不設報銷起付線,在年度基金支付限額內的按比例支付,其中慢性腎功能衰竭腹膜(血液)透析、血友病和耐藥肺結核為70%,其它病種為60%(見附件1)。

基金支付費用=政策范圍內門診醫療費用×支付比例≤基金支付限額。

2.經鑒定同時患有兩種及以上門診特殊疾病的參保居民,在主要疾病年度限額基礎上,每多一種疾病,年度基金支付限額增加380元,最高不超過760元。

3.享受“原發性高血壓病、糖尿病”門診特殊疾病政策的參保居民,不再享受 “兩病”(原發性高血壓病、糖尿?。╅T診待遇政策。享受門診特殊疾病政策的居民不再享受門診統籌政策。

(四)結算方法

按照“屬地管理、限額支付”的原則,憑相關資料到戶口所在地鎮(辦)衛生院辦理報銷(腎透析患者在就診醫院報銷)。各鎮(辦)衛生院每季度將門診特殊疾病報銷相關資料報縣醫保經辦機構進行審核后,縣醫保經辦機構將報銷資金撥入各鎮(辦)衛生院醫?;饘?,由衛生院負責兌付給患者,并按門診特殊疾病管理要求建立補償臺賬。

四、門診特殊疾病管理規定

(一)就醫管理。享受門診特殊疾病待遇的參保城鄉居民,必須依據相關規定規范就醫,每月購藥基金支付費用不超過其病種月限額的2倍,同一種藥每次購買不超過其病種4周用量。不在定點醫(藥)機構及超出基金支付限額的費用,統籌基金不予支付。

(二)年審管理。門診特殊疾病病種中前14種病種的鑒定有效期為5年,后8種鑒定有效期為1年?;记?span>14種門診特殊疾病對象參保居民鑒定有效期內,患者應攜帶本人身份證原件及復印件、《門診特殊疾病治療通知書》按申報程序申報年審。需要繼續治療的,予以申報確認,并在醫保信息系統中登記標注,繼續享受門診慢特病醫保待遇;鑒定有效期內未申報年審的視為自動放棄,中止門診特殊疾病待遇資格。

(三)異地安置管理。符合異地安置規定的參保居民(含學生兒童),按規定鑒定為門診特殊疾病后,在居住地就近選擇定點醫療機構治療購藥,年度(療程)治療費用按規定報銷。

(四)監督管理。享受門診特殊疾病治療的參保居民和定點醫療機構,如有弄虛作假騙取醫療保險基金的行為,按有關規定處理。

 

附件1

城鄉居民醫保門診特殊疾病基金支付限額表

序號

病種名稱

年度基金支付限額(元/年)

基金

備注

支付范圍

1

帕金森病

1200

①慢性腎功能衰竭腹膜(血液)透析、血友病和耐藥肺結核按70%支付,其它病種按60%支付基金。②患者治療費用不分多少,必須以有效票據中政策范圍內的實際費用為基數,按規定比例支付基金,且不超過基金支付限額。

2

阿爾茨海默癥

1200

3

原發性高血壓病(限三級)

1800

4

塵肺病

2100

5

腦出血后遺癥

2200

6

系統性紅斑狼瘡

2200

7

腦梗塞后遺癥

2200

8

糖尿病(限伴有并發癥)

2400

9

再生障礙性貧血

2400

10

慢性阻塞性肺疾病

2400

11

慢性活動性肝炎

3000

12

精神分裂癥

3000

13

耐藥肺結核

初治3000.復治4000

14

腦性癱瘓

4800

15

肝硬化(失代償期)

5000

16

動脈血管內支架植入術后  

6000(僅限支架術后第一年必須的輔助藥物治療)

17

器官移植術后抗排斥治療

術后第一年16000,以后12000

18

白血病

10000 

19

惡性腫瘤門診放化療

10000(按住院標準結算支付,患者每年承擔一次起付標準的費用)

20

慢性腎功能衰竭

腹膜透析

10000

含住院透析費用

血液透析

50000

含住院透析費用

21

苯丙酮尿癥(PKU)

4歲以下()

10000

4-15()

12000

15-18()

14000

22

血友病

7歲以下()

28000

7歲以上(不含)輕型

35000

7歲以上(不含)中型.重型

56000

附件2

商洛市城鄉居民醫保門診特殊疾病鑒定申報表

姓名

性別

年齡

社區

申請時間

身份證號

申請病種

聯系電話

申請治療醫院

病情摘要

初步診斷

         主治醫師簽字:                    

醫院醫???span>

  

簽章:                    

鎮辦衛生院

  

簽章:                    

縣區經辦機構

復審意見

簽章:                    

專家組鑒定

  

簽章:                    

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

注:本表一式三份,縣區經辦機構、鎮辦衛生院及本人各一份。


 

附件3

商洛市城鄉居民醫保門診特殊疾病治療通知書

           同志:                             個人編號:                   

   您申報的門診特殊疾病經商洛市門診特殊疾病鑒定專家組鑒定,符合以下門診特殊疾病標準,請接到通知后在市醫保局簽訂協議的商洛市境內的定點醫療機構就醫購藥或定點零售藥店購藥,也可以在轉外就醫定點醫療機構就醫購藥或定點零售藥店購藥。異地安置人員可以在安置的定點醫療機構就醫購藥或就近當地定點零售藥店購藥。本次鑒定結果有效期為                      日至            日,支架術后、器官移植術后有效期為出院之日起向后順延一年。

    您本次鑒定通過的病種:

        年醫療費限額:       元。  總額為:      元。

申報所需資料①《商洛市城鄉居民醫保門診特殊疾病鑒定申報表》;②近兩年最后一次在二級及以上醫院住院病歷復印件;③近期檢查報告單;④身份證復印件。

報銷時所需資料:①門診特殊疾病治療通知書;②具有藥品名稱、規格、數量、金額的有效發票,否則需門診處方;③身份證(或醫??ǎ陀〖?;④銀行卡及開戶人身份證復印件。

報銷標準:門診特殊疾病在一個治療年度內,按照年醫療費支付限額60%以內據實支付,慢性腎功能衰竭腹膜(血液)透析、血友病和耐藥肺結核按70%支付,超出部分由患者自付。

鎮辦衛生院(簽蓋):

                              

                                                                                    2020     

商洛市城鄉居民醫保門診特殊疾病鑒定申報表


农村承包种树赚钱吗 极速赛车pk全天计划 十大炒股软件 股票下跌时换手率高 今日跌停股票 11选5每天盈利2000 贵州快3走势图 海燕博彩论坛 加拿大快8开奖能作弊吗 河南22选5app 模拟炒股网页平台